Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur en cas de changement de filiation

Attention : Les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à l'officier de l'état civil. Nous soussignés, Identité des parents | mère/père | père/mère Nom de famille | Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents | Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents Prénom(s) | | Date de naissance | | Lieu de naissance | | Domicile | | déclarons que notre enfant commun : Prénom(s) : Date de naissance : Lieu de naissance : Domicile : prend désormais le nom de : Nom unique Nom unique Ou Double nom 1ère partie - 2nde partie mère/père | père/mère À lieu, le date Signature : | À lieu, le date Signature : À savoir : Ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.