Demande d'indemnisation auprès de l'Oniam (préjudice lié à une vaccination obligatoire)

Original du formulaire complété et signé

Copie de tout document attestant de votre identité (carte d’identité, de séjour...)

Copie de tout document, portant vos nom et prénoms portant vos nom et prénoms, précisant la ou les date(s) d’injection(s) de la (ou des) vaccination(s) mise(s) en cause (ex. : carnet de santé, carnet de vaccination, certificat médical, …)

Copie de tout document attestant du caractère obligatoire de la vaccination ou des vaccinations mise(s) en cause (exemples : attestation de votre employeur précisant votre fonction, la date de votre embauche et le cas échéant la date à laquelle vous avez quitté l’établissement ou copie (s) des bulletins de salaire correspondant aux dates d’injections)

Copie des pièces médicales attestant de la date d’apparition des 1^ers symptômes de la pathologie que vous imputez à la vaccination

Copie de l’intégralité du dossier médical depuis la date de 1^ère consultation médicale jusqu’au jour de la saisine de l’Oniam, sinon, la copie d’un certificat médical récent décrivant l’évolution de la pathologie imputée à la vaccination

Copie de l’intégralité de votre dossier médical auprès de votre médecin traitant comprenant les notes et/ou comptes rendus des consultations retraçant vos antécédents personnels

Copie de la déclaration de pharmacovigilance effectuée par vos soins ou par un professionnel de santé ainsi que la réponse apportée par le centre de pharmacovigilance

Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis

Original du formulaire complété et signé

Copie de tout document attestant de votre identité (carte d’identité, de séjour...)

Copie de tout document, portant vos nom et prénoms portant vos nom et prénoms, précisant la ou les date(s) d’injection(s) de la (ou des) vaccination(s) mise(s) en cause (ex. : carnet de santé, carnet de vaccination, certificat médical, …)

Copie de tout document attestant du caractère obligatoire de la vaccination ou des vaccinations mise(s) en cause (exemples : attestation de votre employeur précisant votre fonction, la date de votre embauche et le cas échéant la date à laquelle vous avez quitté l’établissement ou copie (s) des bulletins de salaire correspondant aux dates d’injections)

Copie des pièces médicales attestant de la date d’apparition des 1^ers symptômes de la pathologie que vous imputez à la vaccination

Copie de l’intégralité du dossier médical depuis la date de 1^ère consultation médicale jusqu’au jour de la saisine de l’Oniam, sinon, la copie d’un certificat médical récent décrivant l’évolution de la pathologie imputée à la vaccination

Copie de l’intégralité de votre dossier médical auprès de votre médecin traitant comprenant les notes et/ou comptes rendus des consultations retraçant vos antécédents personnels

Copie de la déclaration de pharmacovigilance effectuée par vos soins ou par un professionnel de santé ainsi que la réponse apportée par le centre de pharmacovigilance

Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis

Copie de tout document établissant vos liens avec la victime et permettant d'évaluer vos préjudices

Original du formulaire complété et signé

Copie de tout document attestant de votre identité (carte d’identité, de séjour...)

Copie de tout document, portant vos nom et prénoms portant vos nom et prénoms, précisant la ou les date(s) d’injection(s) de la (ou des) vaccination(s) mise(s) en cause (ex. : carnet de santé, carnet de vaccination, certificat médical, …)

Copie de tout document attestant du caractère obligatoire de la vaccination ou des vaccinations mise(s) en cause (exemples : attestation de votre employeur précisant votre fonction, la date de votre embauche et le cas échéant la date à laquelle vous avez quitté l’établissement ou copie (s) des bulletins de salaire correspondant aux dates d’injections)

Copie des pièces médicales attestant de la date d’apparition des 1^ers symptômes de la pathologie que vous imputez à la vaccination

Copie de l’intégralité du dossier médical depuis la date de 1^ère consultation médicale jusqu’au jour de la saisine de l’Oniam, sinon, la copie d’un certificat médical récent décrivant l’évolution de la pathologie imputée à la vaccination

Copie de l’intégralité de votre dossier médical auprès de votre médecin traitant comprenant les notes et/ou comptes rendus des consultations retraçant vos antécédents personnels

Copie de la déclaration de pharmacovigilance effectuée par vos soins ou par un professionnel de santé ainsi que la réponse apportée par le centre de pharmacovigilance

Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis

Copie de l’acte de décès de la victime ainsi que la copie de tout document prouvant vos liens avec la personne décédée (exemples : acte de notoriété, livret de famille, acte de naissance)

Original du formulaire complété et signé

Copie de tout document attestant de votre identité (carte d’identité, de séjour...)

Copie de tout document, portant vos nom et prénoms portant vos nom et prénoms, précisant la ou les date(s) d’injection(s) de la (ou des) vaccination(s) mise(s) en cause (ex. : carnet de santé, carnet de vaccination, certificat médical, …)

Copie de tout document attestant du caractère obligatoire de la vaccination ou des vaccinations mise(s) en cause (exemples : attestation de votre employeur précisant votre fonction, la date de votre embauche et le cas échéant la date à laquelle vous avez quitté l’établissement ou copie (s) des bulletins de salaire correspondant aux dates d’injections)

Copie des pièces médicales attestant de la date d’apparition des 1^ers symptômes de la pathologie que vous imputez à la vaccination

Copie de l’intégralité du dossier médical depuis la date de 1^ère consultation médicale jusqu’au jour de la saisine de l’Oniam, sinon, la copie d’un certificat médical récent décrivant l’évolution de la pathologie imputée à la vaccination

Copie de l’intégralité de votre dossier médical auprès de votre médecin traitant comprenant les notes et/ou comptes rendus des consultations retraçant vos antécédents personnels

Copie de la déclaration de pharmacovigilance effectuée par vos soins ou par un professionnel de santé ainsi que la réponse apportée par le centre de pharmacovigilance

Tous éléments permettant d'apprécier la nature et l'importance des préjudices subis

Copie de tout document prouvant que vous êtes représentant légal (exemples : livret de famille, jugement de tutelle)